Nacrt buduće javne politike prema starima u Sjedinjenim Državama: prošlost kao proslov
Pregledni članak
UDK: 32.313.-053.9 (917.3)
Primljeno: prosinac 1999.
Joanne M. Coury
Department of Political Sciences
State University of New York at Buffalo
Buffalo, NY, USA
Autorica u ovom radu nudi, prije svega, pregled razvoja politike prema starima u SAD-u, od začetaka do najnovijih inicijativa. Poseban je naglasak na političkom i zakonodavnom kontekstu u kojem se razvijala politika prema starima. U radu se jasno nastoji pokazati kako povijesno naslijeđe i danas utječe na izbor određenih političkih mjera prema starima. Također, autorica pokazuje kako je etički i vrijednosni sustav bio povezan sa specifičnim političkim reagiranjima na potrebe starijih osoba.
Osim toga, u radu se ekstenzivno raspravlja o modelu dugotrajne skrbi za stare, koji se trenutno nalazi u središtu pažnje američke javnosti. Kritički se razmatra čitav niz mjera i programa s humanog i financijskog stajališta, kao i sa stajališta pojedinih interesnih grupa.
Na kraju, autorica analizira i ocjenjuje najnovije prijedloge Clintonove administracije te raspravlja o budućim pravcima razvoja politike prema starima. Ona zaključuje da većina Amerikanaca podupire model dugotrajne skrbi te je spremna plaćati posebne poreze u tu svrhu. Ona misli da će budući razvoj dugotrajne skrbi biti obilježen nastojanjima da se usluge pružaju u domovima starih osoba i njihovim lokalnim zajednicama (radi poticanja nezavisnosti u svakodnevnom životu). No, i buduća politika prema starima, smatra autorica, kretat će se u rasponu od ekspanzionističkog do redukcionističkog pristupa.
Ključne riječi : politika prema starima, model dugotrajne skrbi za stare, izdaci za stare, mreža za stare, poduzetništvo za stare.
UVOD
Sjedinjene Države će se, poput svih razvijenih i mnogih manje razvijenih zemalja, suočiti s posljedicama starenja stanovništva u 21. stoljeću. Do 2020. godine svaki će šesti Amerikanac biti starija osoba. Oko 6,5 milijuna osoba, ili približno 2% ukupnog stanovništva SAD-a, imat će više od 85 godina (U.S. Dept. of Commerce, Bureau of the Census, 1993.). Zapravo, kao odgovor na ovaj trend, već se događa ozbiljna transformacija politike prema starima u Americi, od “Mi ne možemo napraviti dovoljno” do “Jesmo li napravili previše” u pomaganju starijih osoba (Hudson, 1997.). Jedan razlog je taj da porezni izdaci za skrb o starima stalno rastu. Na primjer, izdaci za starosno i obiteljsko mirovinsko osiguranje (OASI) porasli su između 1980. i 1994. sa 105 na 279 milijardi dolara (U.S. Social Security Administration, 1995.). Međutim, ovo je samo jedan veliki javni program od nekoliko programa kao što su stambeni program, zdravstveni program i program za veterane, iz kojih stariji ljudi izvlače korist. Kontroverze oko toga kako financirati programe i usluge za stare u budućnosti vrte se, u velikoj mjeri, oko troškova: “ključno će pitanje biti kako raspodijeliti troškove između pojedinaca, njihovih obitelji, aktera u zajednici, privatno-vlasničkog sektora i vlade” (U.S. Social Security Administration, 1995.:19). No, troškovi nisu jedini problem. Političke rasprave moraju se također pozabaviti etičkim dilemama koje proizlaze iz ranijih političkih odluka. Takvi problemi uključuju pitanja koja se tiču racionalizacije zdravstvene skrbi, prava na dostojnu smrt, prava na rad i generacijskih tenzija koncentriranih na uočene nejednakosti između generacija i na recipročnost među generacijama (Coury, 1995.).
Neki elementi američke političke kulture, koja se mijenja kontinuirano ali sporo, također imaju utjecaja na politiku prema starima. Takve norme i vrijednosti, kao što su isticanje individualnih prava i odgovornosti, ideje o ulozi i obvezama vlade u američkom životu i povjerenje u tržišno usmjerena rješenja političkih problema (ili rješenja koja su odgovor na tržišne neuspjehe), isto tako moraju biti sastavnim dijelom svake rasprave. Stavovi prema starenju i starima također igraju određenu ulogu. Institucionalne obrasce, koji čine temelj američkog ustava – razdvojenost vlasti, kontrola vlasti, federalizam i pluralizam interesa – treba uzeti u obzir prilikom odlučivanja o tome, kako razvijati i kontrolirati sve ono što se događa s populacijama i problemima svih vrsta u SAD-u.
Proces razvijanja političkih mjera u SAD-u značajno utječe na izbor politika i na političke promjene. Javno razvijanje političkih mjera je složeno zbog velikog broja sudionika u procesu, nametnutog sustava kontrole, kompleksnosti političkih partija i interesa u Kongresu te sustava kongresnih odbora i pododbora. Također, treba uzeti u obzir pritiske posebnih interesnih grupa, kao što je AARP (ranije Američka udruga umirovljenih osoba), koja ima 32 milijuna članova u dobi od 50 i više godina te pritiske u vrijeme izbora (redovitih, a ne raspisanih kao u parlamentarnom sustavu). Ponekad elite – pojedinci iz gornjih socioekonomskih slojeva – posreduju prilikom stvaranja politika ili, što je jednako važno, u skidanju određenih politika s dnevnog reda. Najveći dio javne politike u SAD-u, uključujući i politiku prema starima, obično je rezultat postupnog prilagođavanja na postojeće politike. Zakon o socijalnoj sigurnosti (SSA) iz 1935., američki sustav javnih mirovina, bio je u nekim razdobljima svoje povijesti izvrgnut svim ovim oblicima političkog utjecaja. Prvobitni Zakon je bio rezultat djelovanja i utjecaja vladajućih i političkih elita tog vremena (Skocpol i Amenta, 1985.). Kasnije reforme ovog sustava predstavljaju dobar primjer postupnog poboljšavanja i lobiranja interesnih grupa (Achenbaum, 1986.).
Ja ću u ovom eseju usmjeriti pažnju na kontekst u kojem se razvijala politika prema starima u SAD-u, posebice na institucionalne forme i političko naslijeđe. Pored toga, razjasnit ću određene socijalne norme i vrijednosti u različitim razdobljima američke povijesti koje su nezaobilazne prilikom izbora politike prema starima. Važno je razmotriti kako su povijesni događaji oblikovali političke odgovore na potrebe starih osoba u 20. stoljeću i kako naslijeđe ranijih političkih odluka može utjecati na oblik politike prema starima u novom mileniju. 1 Isto je tako važno razumjeti kako etičke promjene u američkom društvu mogu biti značajne.
Kad je riječ o političkom naslijeđu, na primjer, raniji pravac razvoja politike prema starima naglašavao je institucionalizaciju ovisnih starijih osoba, na što je djelomice utjecalo migriranje u gradove tijekom 18. stoljeća i razvoj kapitalističke ekonomije u 19. stoljeću. Bez obzira na razloge, ovo naslijeđe živi sve do današnjih dana u takvim javnim programima kao što je Medicaid . Medicaid je program zdravstvene skrbi namijenjen siromašnijim ljudima svih dobnih skupina. Troškovi se dijele između federalne razine i država. Ovaj program plaća stacionarnu skrb i samo minimalno kućnu skrb, iako se pokazalo da se kućna skrb više cijeni (mada nije jeftinija za one s rizikom institucionalizacije), da je dovoljna u mnogim slučajevima i da može spriječiti skupu preranu institucionalizaciju (Holstein i Cole, 1996.).
Pije svega, ja ću ponuditi pregled razvoja politike prema starima u SAD-u. Zatim ću raspraviti o modelu dugotrajne skrbi u zajednici, čiji je cilj skrb o kronično bolesnim, nemoćnim starijim osobama, a koji privlači veliku pažnju u SAD-u posljednjih 15–20 godina. I, konačno, pozabavit ću se budućnošću politike prema starima u Americi.
POVIJESNI RAZVOJ POLITIKE PREMA STARIMA U SAD
Četveroetapni model W. Andrewa Achenbauma o razvoju politike prema starima koristan je kako bi se opisao kontekst politike prema starima u određenim razdobljima američke povijesti. 2 Achenbaum smatra da bi se ta politika mogla ukratko izložiti s obzirom na brojnost i tipove zakona koji su se bavili ekonomskom pomoći za stare, te s obzirom na socijalne stavove koji su prevladavali u ovim razdobljima. Prema tome, koristimo ovaj model u ovom eseju kako bismo ukratko ocrtali važne dijelove zakonodavstva koji su utjecali na stariju populaciju u Americi. Na taj način želim pojasniti kako su faktori, kao što su iskustvo iz ovih političkih inicijativa i promjene u ideološkoj orijentaciji, utjecali na politiku prema starima u kasnijim povijesnim razdobljima.
“Porođajno razdoblje” (1797.–1935.)
U 18. i 19. stoljeću stavovi prema starijim osobama u Americi postaju sve negativnijima. S industrijalizacijom i urbanizacijom stari ljudi su u gradovima izgubili vezu s utjecajnim zaštitnicima – kao što su zemljoposjednici i prenositelji “usmene tradicije” – koji su tradicionalno jamčili njihov status. Urbani stari ljudi su promatrani kao teret za društvo, osobito stoga što nisu mogli participirati u industrijskoj radnoj snazi. Rješenja za probleme starih bila su rezultat stajališta da je starost razdoblje nesposobnosti, bolesti i ovisnosti. Od starih se ljudi očekivalo da se povuku iz društva kako bi sačuvali energiju za duboku starost. Politika pomoći starima, koja je uključivala starosne mirovine, ubožnice i staračke domove, bila je odraz takvih stavova (Haber, 1983.). Ove ideje o smanjivanju aktivnosti u starosti i drugi pojmovi, kao što su dostojanstvo, povezanost između oskudice i siromaštva i uloge žene kao obiteljskog skrbnika, pratili su politiku prema starima u 20. stoljeću. Danas takve ideje stvaraju realne poteškoće u pokušajima reforme sustava dugotrajne skrbi koji ima središnje mjesto u sadašnjem programu političkih mjera prema starima (Holstein i Cole, 1996.:42–44). Radi ilustracije ove činjenice, razmotrimo čudnu pojavu da umirovljenici postaju siromašni ili da davatelji obiteljske skrbi bivaju posve iscrpljeni prije nego što itko od njih stekne pravo na pomoć iz sustava dugotrajne skrbi, i to samo zbog udovoljavanja zastarjelim shvaćanjima o povezanosti između starosti i siromaštva.
Sustav skrbi za stare u SAD-u proizvod je jedinstvenog povijesnog razvoja: ne samo ekonomskog sustava – tržišnog kapitalizma – već i pravnog i etičkog sustava. Naglašeno isticanje osobne odgovornosti, uz osjećanje samilosti za one manje sretne ruke, posljedica je američkog nacionalnog razvoja. Federalni je sustav u SAD-u, s centraliziranim i difuznim odgovornostima, predstavljao glavnu arenu za ovakve aktivnosti. S vremenom federalni službenici proširuju i zatim vraćaju programe državama kroz “paušalne naknade”, kada treba znatno ograničiti troškove ovih programa. Drugim riječima, kada centralizirani programi postaju preskupi, odgovornost se, iako ne nužno i ona financijska, decentralizira.
Ponekad države služe kao laboratoriji za razvoj novih političkih inicijativa. Dobar primjer je uloga koju su države igrale u ustanovljavanju socijalne sigurnosti (Koff i Park, 1993.). Države koje su već imale dobra socijalna rješenja postale su baza za pružanje pomoći u novom sustavu (Skocpol i Ikenberry, 1983.). Države su također mogle djelovati kao “posrednička tijela” u ime raznih klasnih segmenata i ekonomskih interesa, kako bi se stvorio sustav koji odražava nacionalnu težnju da kapitalizam treba nadvladati socijalizam, a zatim odnijeti prevlast u Europi (Quadagno, 1984.).
Naš je federalni sustav, provjeren u građanskom ratu, vjerojatno odgovoran, s jedne strane, za one značajke politike prema starima koje su koncentrirale pažnju na socijalnu pomoć za obitelji i pojedince, a koja je u prošlosti smatrana brigom državne i lokalne razine: volontera, sindikata, religijsko-etničkih i bratskih grupa te lokalnih zajednica. Mirovinsko osiguranje se, na drugoj strani, razvilo na federalnoj razini iz mirovinskog sustava iz vremena građanskog rata i zamijenilo mirovinske sustave država. Mirovinski sustav iz vremena građanskog rata činio je najveći dio federalnog budžeta između 1880. i Prvog svjetskog rata; do 1900. dvije trećine starih su primali ove mirovine (Lammers, 1983.). Međutim, stvarna aktivnost u vrijeme progresivnog razdoblja od 1904.–1918., kada je postojao najveći društveni interes i želja za socijalnom reformom, događala se na razini država. No, sve više su države, regije i gradovi bili nezadovoljni s pomoći koju su morali davati. Do velike ekonomske krize prevladavali su stavovi da skrb o starima treba biti zadatak obitelji i privatne karitativne djelatnosti, dok bi država i lokalne socijalne službe predstavljale zadnje utočište. Financijski slom iz 1929. dramatično je izmijenio dominantne stavove o neuključivanju federalne razine u programe ekonomske pomoći.
“Formativne godine” (1935.–1950.)
Najvažniji dio zakonodavstva u korist starije populacije donesen je 1935. godine: Zakon o socijalnoj sigurnosti. S ovim su zakonom pomoć za stare i federalno utemeljene mirovinske naknade postale “pravo”. Osim toga, usvajanje ovog zakona učinilo je probleme starih nacionalnom brigom. Dijelom zbog lobističkih napora Townsend Movement (Holtzman, 1963.; Witte, 1962.) koji je imao 7.000 “klubova” diljem SAD-a i zahvaljujući potpori te zauzimanju predsjednika Franklina Roosevelta, uspostavljen je složeni sustav pomoći za stare (OAA – Glava I); starosno osiguranje (OAI – Glava II) 3 i osiguranje od nezaposlenosti (UI). Financiranje je bilo otežano zbog federalnih i državnih uplata, nacionalnog oporezivanja plaća i federalnih poreza, te državne kontrole poreznih propisa i izvještaja. Postoje različiti argumenti o tome zašto je Zakon, njegovi propisi i primjena, imao takav oblik i zašto još uvijek ima s amandmanima. Najveći dio argumenata je ipak povezan sa zaštitom kapitalizma kao američkog ekonomskog sustava i s doprinosima radnika u kapitalističkom sustavu. Mogući razlog za konačno usvajanje socijalnog modela mirovinskog osiguranja koji se temelji na doprinosima radnika jest usklađivanje vjerovanja u individualnu inicijativu i obiteljsku odgovornost s ozbiljnim problemima starih ljudi koji su bili rezultat industrijalizacije i velike ekonomske krize.
Osim toga, izgleda da se nekoliko problema pokušavalo riješiti odjednom – naknada za nezaposlenost, invalidsko osiguranje, pomoć ovisnoj djeci, pomoć slijepima te pomoć majkama s djecom – dok je sigurnost u starosti predstavljala manje važan problem. Suradnja sa socijalnim programima država morala je biti ugrađena u Zakon kako bi se mogao oživotvoriti (Skocpol i Amenta, 1985.). Posljedica je bila transgeneracijski sustav dohodovnih transfera s ugrađenim principom solidarnosti koji “se svodi na to da svaka generacija mora plaćati sredstva za život starijoj generaciji” (Achenbaum, 1986.:24–25).
Kasniji amandmani na SSA predstavljali su pokušaj da se smanje strahovi o tome kako se, možda, začinje socijalna država koja je povezana sa socijalizmom, i to kroz daljnje naglašavanje važnosti mirovinskog staža, onih zapošljavanja u kojima zaposlenici plaćaju doprinose, provjere zarada i vezivanjem naknada za zaštitu obitelji kao što su obiteljske mirovine uz radnikove prijašnje doprinose (Achenbaum, 1986.). Promjene iz 1939. trebale su se pozabaviti problemima ranog umirovljenja. Kada je 1950. usvojen idući veliki set amandmana, oni oblici zapošljavanja koji su bili isključeni iz prvobitnog Zakona obuhvaćeni su sustavom doprinosa te su naknade bitno porasle. Poljoprivredni zaposlenici i radnici na obiteljskom gospodarstvu, samouposleni i stručnjaci, civilni federalni radnici, koji nisu bili pokriveni mirovinskim sustavom za civilne službe, bili su pozvani da se priključe. Osim toga, zaposlenici u državnoj i lokalnoj vlasti, koji nisu bili pokriveni javnim mirovinama, i zaposlenici neprofitnih organizacija imali su mogućnost da se priključe na dobrovoljnoj osnovi. “Provjera umirovljenja” bila je izmijenjena tako da su korisnici stariji od 75 godina bili oslobođeni plaćanja doprinosa ako su još bili zaposleni (dob je sada 70 godina) (Social Security Administration, 1971.).
“Godine ekspanzije” (1950.–1972.)
Prema Johnu Mylesu, “mnogi su promatrači u 1950-im i 1960-im godinama zapazili prošireno shvaćanje demokracije, u kojem razvoj socijalne države predstavlja prirodno i praktički nezaobilazno obilježje modernosti i moderne države” (Myles, 1997.:54). Drugi su promatrači bili oprezniji, ukazujući na postojanje paradoksa: zaštita socijalnih prava je bila u sukobu s kapitalističkim gledanjem na vlasnička prava. Upravo je u takvom kontekstu bilo postavljeno pitanje o razboritosti univerzalnih naknada za starije osobe. Bilo kako bilo, u ovom je ekspanzionističkom razdoblju zabilježen značajan napredak u socijalnoj i zdravstvenoj skrbi za starije osobe. Zakon o socijalnoj sigurnosti je 1965. izmijenjen radi donošenja drugog većeg dijela zakonodavstva od interesa za američke građane starije dobi. Dodana je Zakonu o socijalnoj sigurnosti nova Glava, XVIII, radi stvaranja programa Medicare , programa zdravstvenog osiguranja koji se financirao iz novog fonda (veliki neobvezni zdravstveni program); i programa Medicaid , nova Glava XIX, cjelokupni program namijenjen siromašnima. Rezultat je bio hibridni paket koji je uključivao participaciju federalne vlade i osiguravajućih društava kao fiskalnih posrednika i davatelja usluga. Zakon je, također, sadržavao elemente dobrovoljnosti i obveznosti kao kompromis između karitativnosti i socijalnog osiguranja, između zahtjeva interesnih grupa starih koje su zagovarale program financiran iz javnih prihoda i zdravstvenih stručnjaka te osiguravajućih društava koji su željeli privatizirani sustav.
“Starenje” federalnog budžeta je izraz koji se koristi od 1960-ih kako bi se opisao brzi rast federalnih troškova za programe namijenjene starima. U 1960. godini je vrijednost naknada za stare u federalnim programima iznosila 14% federalnog budžeta – a 1991. federalni su troškovi za stare iznosili 30% ukupnih federalnih izdataka, što predstavlja oko 6,6% nacionalnog bruto proračuna. Na primjer, Medicare , program zdravstvenog osiguranja za ljude starije od 65 godina koji obuhvaća hospitalizaciju, bolničku skrb za nehospitalizirane pacijente i liječničke posjete, deseterostruko je narastao od svog početka, 1965. godine. Medicare i Social Security čine 24% od spomenutih 30% ukupnih federalnih izdataka i to je razlog zašto se oni često spominju kao područja smanjivanja deficita, iako nekako pogrešno, ako se ima u vidu snažna javna podrška ovim programima.
Kao što znamo, populacija u SAD-u i u svijetu, zapravo, postaje sve starijom. Utjecaj ovog starenja na vladine budžetske izdatke uključuje neke dodatne posljedice: 1) Priznavanje problema, povezanih sa starijom populacijom, stavlja dodatni birokratski pritisak na službe koje se bave starima. Na primjer, kada je 1980-ih uveden sustav dijagnostičkih grupa (DRGs) (duljina bolničkog boravka trebala je biti određena dijagnozom postojećeg problema, a ne tretmanom), namjera je bila skratiti bolničke boravke starih osoba. Kada su DRGs počele funkcionirati, starije osobe su bile otpuštane “brže i u bolesnijem stanju”. Posljedica je bila da su slabije financirane agencije za kućnu skrb u zajednici bile preplavljene pacijentima. 2) Javljaju se pritisci zastupnika konkurentskih klijentela, na primjer, djece koja žive u siromaštvu, koji dovode u pitanje velike izdatke za stare i pothranjuju osjećaj generacijske nepravde. Stare se optužuje da su gramzljivi. 3) Širenje ili priznavanje novih socijalnih problema – AIDS, jednoroditeljstvo, beskućništvo – značajno su raspirili raspravu o tome zašto se tako puno društvenih resursa dodjeljuje samo jednoj dobnoj skupini.
Mnogi su veliki programi iz “ekspanzionističkog razdoblja” prošireni kako bi mogli uključiti širi skup usluga u stanovanju i socijalnih usluga u zajednici, kao što su ishrana i bavljenje pojedinačnim problemima. Što je zanimljivo, dok je koncept “zaslužnih” siromašnih starih osoba (primatelji) promatran kao socijalni problem država, federalni sustav mirovina je zamišljen kao “kontributivni” model koji počiva na principima osiguranja (korisnici). Ovi su koncepti preneseni u Zakon o starijim Amerikancima iz 1965. (OAA), što je uveliko utjecalo na koncept prava. Kada je OAA bio osmišljen, želja je bila izbjeći “socijalnu stigmu”, iako su države htjele upravljati njegovim naknadama. To je bilo opravdanje za univerzalna prava. Svatko stariji od 60 godina je imao, i sada ima pravo, na programe i usluge ustanovljene u OAA, mada se provodi ciljanost i pitanje provjere prihoda stalno ugrožava ponovno potvrđivanje Zakona (Justice, 1997.).
Veliki broj starih koji je živio u siromaštvu, gotovo 40% u 1950-ima, nije si mogao dopustiti adekvatnu ishranu i nije imao dostupnu zdravstvenu skrb, iako je 1935. ustanovljen mirovinski sustav kako bi se riješili neki od ovih problema. OAA je bio kamen temeljac razvoja širokog skupa usluga, zaštitnih mjera i šansi za starije ljude. Najvažnija aktivnost u okviru OAA je bila, i sada je, obrana prava – djelovanje sa i za starije osobe kako bi se zajamčilo da stari ljudi imaju pristup kvalitetnim dobrima i uslugama, kako u javnom, tako i u privatnom sektoru (Quirk, 1991).
Putem OAA vlada SAD-a je odlučila sklopiti ugovor s neprofitnim sektorom kako bi se, pored obrane prava, pružao i krug usluga. Neprofitni sektor se nalazi između države i tržišta te može nezavisno obaviti ovu funkciju povezivanja. U nekim je slučajevima neprofitni sektor već postojao. U drugim je slučajevima on morao započeti djelovati specifično radi razvoja usluga, kao što su dostava jela u kuću, transport, pravne usluge i slično. Ove su organizacije nastale u okviru svih mogućih vrsta sponzorstava; bolnice, stacionari, crkve, klubovi umirovljenika, karitativne organizacije, kao što su Crveni križ i druge. Ove su organizacije morale zadovoljiti određene kriterije da bi mogle sklopiti ugovor s vladom. Većina njih nije mogla tražiti novce za ugovorene usluge, već samo iskati dobrovoljne priloge (Coury, 1998.).
Budžetske implikacije širenja programa i usluga za stare nisu bile pažljivo razmotrene. Nakon ozakonjenja Medicare programa zbila se eskalacija bolničkih i liječničkih troškova jer su liječnici, u zamjenu za podršku prilikom donošenja programa Medicare , insistirali na plaćanju pristojbi za usluge bez ikakvih ograničenja. Industrija stacionarne skrbi rapidno se razvijala zbog, jednim dijelom, njene mogućnosti da zatraži nadoknadu troškova za skrb o starima od Medicaid programa nakon što potroši vlastita sredstva. Naknade Social Security povećane su četiri puta između 1968. i 1972. zbog jamstava o njihovu usklađivanju s troškovima života. Svako povećanje iznosilo je između 10–20%. Siromašnim starim osobama bile su zajamčene minimalne naknade i njihovo prilagođavanje troškovima života kroz Dodatni sigurnosni prihod (program socijalne pomoći čije troškove dijele federalna razina i država). Siromašnim su starim osobama dodjeljivane velike subvencije za unajmljivanje stanova. Konačno, proširen je skup usluga u zajednici putem podupiranja “poduzetništva za stare”, o čemu se cjelovito raspravlja kasnije.
Bilo je i drugih važnih događaja u ovom razdoblju koji bacaju sumnju na razboritost postojanja velikih javnih programa. Naftne krize, inflacija i ograničenja ekonomskog rasta u drugoj polovici 1970-ih i prvoj polovici 1980-ih stvorili su ekonomske probleme koji su visoke socijalne izdatke učinili neodrživima. Kriza vlasti zbog Vijetnama, Watergatea i slabi predsjednici koji su oslabili javni moral, utjecali su na ljude da postanu cinični prema vladinim rješenjima. Zbog iskustava ekspanzionizma u ovom razdoblju, posljedice za politiku prema starima su takve da je briga za troškove, ravnotežu i efikasnost zamijenila, prema mišljenju Roberta Hudsona, ranije naglašavanje pristupačnosti, šansi i ekspanzije. Ovo je iskustvo potaknulo ideološku raspravu o razboritosti rješenja koje nudi javni sektor u odnosu na velike društvene probleme. Ova rasprava o primjerenoj ulozi vlade u američkom životu i dalje utječe na odluke o programima i politikama za stare, čak i više nego demografija ili deficiti (Hudson, 1997.).
“Politički razvoj i mreža za stare” (1973.–1980.)
Odgovornost vlade za pomaganje svih starih ljudi kako bi se “osigurale jednake šanse za potpuno i nesmetano zadovoljstvo” unutar određenih pogodnosti i usluga, kako je navedeno u Zakonu o starijim Amerikancima iz 1965. (OAA), Glava I, poglavlje 101, razvila se u ono što je u Americi poznato kao “poduzetništvo za stare”. Poduzetništvo za stare sastoji se od programa, organizacija, birokracije, interesnih grupa, trgovačkih udruženja, pružatelja usluga, industrija i stručnjaka koji opslužuju stare u ovoj i onoj ulozi (Estes, 1979.:2). Ovi su entiteti formirali vrlo uspješnu obrambenu koaliciju u korist starih pa ih se trenutno promatra kao kratki spoj u demokratskom procesu. Postoji mišljenje kako ova koalicija, putem svojih lobističkih nastojanja, vara druge siromašne skupine u društvu, posebice predškolsku djecu, koja u velikom broju žive u siromaštvu u SAD-a (Kutza, 1991.).
Do 1973. je mreža za stare, da je tako nazovemo, bila u formativnoj fazi razvoja. Kao što Robert Binstock ističe, iako je OAA insistirao na programima koji uključuju usklađenost usluga, vrlo je malo usluga postojalo i najveći je broj usluga koje danas postoje, kao što su ombudsman za stacionarnu skrb i obavljanje kućanskih poslova, nastao nakon tog vremena (Binstock, 1991.). Razvoj ekspertize je bio drugačiji problem, više juridički. Interesantno je da su najsporniji dijelovi OAA prije usvajanja bile Glave IV i V, koje su obuhvaćale naknade za akademska istraživanja i profesionalnu izobrazbu. Ponuđeni amandmani su se vrtjeli oko pitanja tko bi trebao kontrolirati distribuciju ovih naknada, namijenjenih primarno sveučilištima: odjeli za stare u državama (SUA) ili federalna Administracija za stare (AoA).
Federalna administracija je pobijedila u toj raspri tražeći da predmet, opseg i značaj istraživanja “ne budu određeni državnim granicama”. Osim toga, federalna se vlada mogla pozvati na analogije koje su postojale u drugim programima, npr. na istraživačke programe u Administraciji za veterane koji nisu bili pod nadzorom država (U.S. Code, 1965.:1885). Federalistički princip je u biti doprinosio širenju jaza između federalno obvezujućih usluga i njihova stvarnog pružanja na nižim razinama vlasti i, što je još važnije, između toga je li “ekspertiza” akademska rasprava koja ima samo akademsku primjenu ili, također, treba unapređivati praksu.
Iako je Kongres spremno surađivao na brzom ponovnom potvrđivanju Zakona, mreža za stare nije ostala netaknuta novim federalizmom predsjednika Nixona. Kao što tvrdi Thomas Anton, Nixonova je dijagnoza bila da “profesionalno obučeni specijalisti u raznim političkim područjima drže vladu u šaci putem njihova kontroliranja specijaliziranih političkih funkcija” (Anton, 1989.). Područne agencije za stare (AAAs, lokalne ili regionalne, unutar državnih organizacija koje su primale i distribuirale federalna sredstva na temelju programa koji su razvijeni u suradnji sa zajednicom i korisnicima) službeno su počele djelovati s amandmanima iz 1973. Ovakav je razvoj bio podudaran s Nixonovom željom da otme programe iz ruku specijalista i vrati kontrolu državi i, kao što je bio slučaj, lokalnim službenicima (Anton, 1989.:216; Lammers i Klingman, 1984.:121). Ustanovljavanje predloženih AAAs omogućilo je konačnu distribuciju sredstava iz OAA, Glava III, direktno javnim i neprofitnim organizacijama unutar država, uklanjajući tako ulogu države, uspostavljenu prvobitnim zakonom (i shodno tome, zahtjev države da dobije minimalno 5% sredstava).
Posve je moguće, također, da je starima ekskluzivno namijenjeni (izvanproračunski) “fond”, nastao u vrijeme triju Nixonovih inicijativa: Raspodjela općih prihoda, Razvoj paušalnih naknada u zajednici (CDBG) i Zakon o cjelovitom zapošljavanju te izobrazbi (CETA), pomogli su u širenju mreže za stare na lokalnoj razini, isplaćujući federalna sredstva kao dodatak sredstvima OAA putem sporazuma o “podjeli dobiti” i kombinirajući sredstva iz različitih vladinih izvora (Lammers i Klingman, 1984.:122).
Da bi se postigla svrha i ciljevi OAA, razvila se podupiruća, administrativna i uslužna mreža, počevši od 1991., koja uključuje:
• federalnu AoA s njenih 10 regionalnih ureda
• Federalno vijeće za stare
• 57 SUAs (i njihovu nacionalnu organizaciju, NASUA)
• 672 poddržavne AAAs (i nacionalnu organizaciju, N4A)
• više od 15.000 članova Savjetodavnog vijeća građana
• više od 15.000 mjesta za ishranu
• više od 20.000 davatelja usluga u kući i zajednici
• regrutiranje i obučavanje tisuće profesionalnih skrbnika za stare. Dvije velike profesionalne organizacije, Gerontološko društvo Ame rike (GSA) i Američko društvo starih (ASA) te brojne specijalizirane profesionalne organizacije, na primjer, za gerontološku skrb
• znanstvena istraživanja (primarno biomedicinska i psihosocijalna, koncentrirana u Nacionalnim institutima za zdravlje ili Nacionalnom institutu za stare).
Mada su neki znanstvenici smatrali da je ova organizacijska struktura pozitivno usmjerena na ispunjavanje nove i proširene misije OAA, koja uključuje više od cjelovitog i usklađenog pružanja usluga, birokratizacija mreže za stare nije bez kritičkih zamjedbi. Carroll Estes, možda najčešće citirani kritičar, skovala je 1979. godine izraz “poduzetništvo za stare” kako bi opisala rast i institucionalizaciju struktura, na svim razinama vlasti, koje odražavaju moć i klasne interese, a ne stvarno razumijevanje onoga što stariji ljudi trebaju ili sami žele (Estes, 1979.). Ona je nedavno zaključila da se nije puno toga promijenilo u sustavu od vremena njenih ranijih radova; sustav još uvijek više naglašava usmjeravanje i kontrolu starih osoba nego šanse za participaciju, rehabilitaciju i samoodređenje, upravo zbog utjecaja ovih “uvelike privatnih (ali u biti javno financiranih) poduzeća” (Estes, 1991.:293).
Naravno da ne možemo preskočiti ulogu medija u obrani politike prema starima. Na žalost, na ovaj su se način održali negativni stereotipi, jer zlouporabe u stacionarnoj skrbi, viktimizacija starijih nemoćnih osoba i opterećenost obitelji dugotrajnom skrbi, iako su dovoljno stvarni za ljude koji to proživljavaju, privlače više pažnje nego veći dijelovi starije populacije koji imaju uobičajena starosna iskustva.
Konačno, stariji ljudi u većem broju glasuju nego mlađi ljudi. U 1988. godini je glasovalo 73% osoba u dobi od 65–74 godine u usporedbi s 48% onih u dobi 25–34 godine. Također je 62% osoba starijih od 75 godina glasovalo. Gelfand i Bechill su zaključili da je širenje mreže za stare nakon 1973., sa njenim velikim biračkim tijelom, omogućilo da se “ekspanzionistički pristup” unese u amandmane na OAA u 1975. i 1978. godini (Gelfand i Bechill, 1991.: 22).
Postoji i drugačije gledanje na mrežu za stare koje zaslužuje raspravu. Bennet Rich i Martha Baum tvrde da mreža za stare predstavlja sve osim “sveobuhvatne organizacijske strukture koja je zaokupljena ukupnim naporima vlade da se pomogne starima” (Rich i Baum, 1984.:208). Njihova ideja se svodi na to da tri desetljeća između ustanovljavanja Zakona o socijalnoj sigurnosti i usvajanja OAA predstavlja razdoblje konsolidacije procedura vlasti na državnim i lokalnim razinama putem “funkcionalnih” odbora, tj. putem decentralizacije odgovornosti bez ovlasti. Veliki broj odbora u državnoj i lokalnoj vlasti postao je odgovoran za probleme starih osoba pa ova činjenica i dalje negativno utječe na formuliranje uistinu kohezivne nacionalne politike prema starijoj populaciji (Rich i Baum, 1984.: 207, 224). Drugim riječima, fragmentacija, a ne poduzetništvo za stare, uzrok je stalnog širenja usluga s ciljem da se popune rupe u socijalnoj sigurnosnoj mreži za starije osobe u ovom razdoblju.
MREŽA ZA STARE U 1980-im
Novi federalizam predsjednika Reagana, za razliku od plana Nixonove administracije da ojača i poboljša vlast kroz širenje moći, pokušao je “ograničiti ulogu vlade u društvu na svakoj razini” (Conlan, 1988.:12). Zasigurno da je Reaganovo snažno isticanje privatne inicijative i značajno kresanje budžetskih programa koji “su subvencionirali aktivizam na državnim i lokalnim razinama”, posebice raspodjela općih prihoda (Conlan, 1988.), duboko utjecalo na programe OAA (Lammers i Klingman, 1984.). Zakonski amandmani iz 1978. i 1981. dobili su dovoljno kongresne podrške da bi se nastavilo funkcioniranje, ali ne i ekspanzija mreže za stare. U 1980-im tražilo se od SUAs i AAAs da naprave više s istim ili manjim sredstvima.
Programi za stare su skupa s drugim socijalnim uslugama ušli u borbu za komadić sve manjeg federalnog kolača. Kako države nisu uspjele poboljšati situaciju, zatraženo je od regionalnih i lokalnih vlasti da popune financijske praznine iz vlastitih prihoda, na primjer, iz posebnih poreza i poreza na potrošnju. Konačno, spomenimo zamisao koju je uveo Reagan i preuzeo Bush (volonterska inicijativa: “1000 svijetlih točaka”), da volonterski sektor može i treba napraviti više kao davatelj usluga, jer se može jasno uočiti porast zahtjeva prema zakladama i uslužnim organizacijama.
Povećana potražnja i ograničena sredstva prebrzo su izbacila na površinu dvije široko raspravljene i moguće inovacije u pružanju usluga: partnerstvo između javnoga i privatnog sektora te podjelu troškova. Gelfand i Bechill kažu da se ove dvije inovacije mogu sada barem promatrati kao sustavni napor organizacija “razočaranih zbog oskudice javnih sredstava, nužnih za izvršenje njihove misije” da se održe (Lammers i Klingman, 1984.:22). Neki manje naklonjeni komentatori tvrde da su organizacije za stare nastojale spasiti sebe i posao svojih zaposlenika.
Raniji organizacijski kapacitet stvorio je administrativnu strukturu koja sada ne ostavlja puno sredstava OAA za direktne usluge. Vjerojatno je ovo razlog zašto su vladini povjerenici za stare od 1981. naglašavali suradnju između javnoga, privatnoga i volonterskog sektora u pružanju usluga (Binstock, 1991.:15). Očito da su napori neko vrijeme bili usmjereni prema ciljanim uslugama koje su važnije za one starije osobe, najsiromašnije, na primjer, starije osobe s nižim primanjima iz manjinskih skupina. Jedan dio starih, koji se procjenjuje na 5–12%, sastoji se od onih starijih osoba koje imaju više kroničnih bolesti i trebaju pomoć da bi ostale nezavisne u svojoj zajednici. Od početka 1970-ih vlada SAD-a, u suradnji s državnim, regionalnim i lokalnim agencijama, provodi projekte o dugotrajnoj skrbi u zajednici (CBLTC). U prvo vrijeme ovo su bili demonstracijski projekti čiji je cilj bio testiranje različitih pristupa financiranju, razvoju i pružanju CBLTC. Svi su ovi demonstracijski projekti uključivali bavljenje pojedinačnim problemima radi zadržavanja ranjivih starih osoba u njihovim domovima ili barem u minimalno restriktivnom okružju, odgađajući na taj način njihov smještaj u skupe stacionare (Austin, 1988.). Drugi, ali jednako važan cilj bio je iskoristiti procjene analiza pojedinačnih slučajeva i planirati skrb radi ograničavanja troškova sustava te dopustiti samo one usluge koje su nužne i u opsegu koji će biti pažljivo nadgledan s aspekta troškovne učinkovitosti.
U 1987. je studija koju su pripremili stručnjaci Brookings Institution procijenila da će, u razdoblju od 2001.–2005. godine, kućna skrb za nesposobne starije osobe koštati otprilike 14,5 milijardi dolara računajući sve izvore plaćanja – javne, privatne i osobne (Rivlin i Wiener, 1988.). Jedan drugi sustav agencija za pružanje usluga starima u zajednici ponudio je dodatnu pomoć u vidu preuređenja kuća, dnevnog upravljanja novcem, pravnih usluga, transporta do liječnika i centara za stare koji poslužuju ili dostavljaju jela u kuću. Isto tako su bile uključene bolnice i agencije za kućnu skrb. Volonteri i poluprofesionalci su korišteni za pružanje dodatne pomoći. Bilo je posve jasno od početka da je nužno potrebna “mješavina” formalne i neformalne potpore kako bi se ranjive osobe zadržalo u njihovim domovima i zajednicama.
CLINTONOV “MOST” PREMA 21. STOLJEĆU (1990-te)
Iz raznih razloga sama dob više ne predstavlja političku varijablu, kao što je to bilo ranije; stari više nisu jedinstveno političko tijelo. Time je naglasak prebačen s problema “starenja” budžeta i populacije i s onih vrsta političkih rješenja koja ono sugerira, na priznavanje da postoje heterogene političke implikacije kojima se treba pozabaviti.
Zakon o zdravstvenoj zaštiti predsjednika Clintona, 4 koji je on dosta rano predložio svojoj administraciji, sadržavao je prijedloge o načinu bavljenja mnogim vidovima zdravstvene krize s kojom su se suočili građani svih dobnih skupina u SAD. Kao što se često događa u SAD-u, države su igrale ulogu “političkih laboratorija” u ranijem razdoblju razvoja ovog federalnog zakonodavstva. Među problemima koje je Zakon nastojao riješiti, jest problem dugotrajne skrbi, uključujući, na primjer, kućnu skrb i dugotrajnu skrb u zajednici, a ne samo stacionarnu skrb. Zakon nije pravio razliku između starijih i mlađih nesposobnih osoba koje su trebale pomoć radi odvijanja svakodnevnih aktivnosti.
Briga za dugotrajnu skrb, namijenjena staroj populaciji ili mlađim osobama koje se brinu o svojim starim roditeljima ili nesposobnim članovima obitelji, implicira nekoliko pitanja. Hoće li starija ili nemoćna osoba otići u stacionar kada to poželi ili će moći sigurno ostati u kući? Hoće li obitelji morati iscrpiti svoje resurse u nastojanju da skrbe za nemoćne srodnike? Administrativni program koji se bavio ovim brigama oko pružanja skrbi procijenio je da će imati troškove od 80 milijardi dolara u petogodišnjem razdoblju.
• Proširenje kruga usluga koje se pružaju u kući i zajednici
Kako bi stari i nemoćni Amerikanci mogli ostati nezavisni što je duže moguće, prijedlog reforme zdravstvene skrbi sadržavao je široki skup kućnih usluga i usluga u zajednici. Skup ovih usluga određivala bi svaka država za sebe, a mogao bi uključivati: bavljenje pojedinačnim problemima (stručna pomoć u određivanju tijeka tretmana ili skupa usluga koji je najprikladniji za određenu osobu), pomoć u obavljanju svakodnevnih kućnih poslova, pomoćne tehničke aparate, diskontinuiranu skrb (usluge koje dopuštaju skrbniku povremeni odmor od skrbništva), preuređenja kuće, dnevnu skrb za odrasle osobe, rehabilitaciju i zdravstvenu skrb u kući. Korisnici bi plaćali participaciju za usluge, koja bi ovisila o visini dohotka. Da bi imali pravo na te usluge, pojedinci bi trebali pomoć za 3–5 aktivnosti svakodnevnog života (hranjenje, odijevanje, svakodnevno uređivanje, kupanje i prenošenje, npr. s kreveta do stolice) ili zadovoljiti federalne kriterije u svezi s teškim ili mentalnim oštećenjima.
• Institucionalna skrb
Medicaid je federalni i državni program koji snosi troškove medicinske skrbi, uključujući i troškove stacionarne skrbi za siromašne pojedince. Većina država traži od pojedinca da se “liši” imovine iznad 2.000 dolara da bi stekao prava iz Medicaid programa. Clintonov je program podigao ovu granicu na 12.000 dolara. Također, Medicaid trenutno dopušta osobama u stacionaru da zadrže džeparac od samo 30 dolara mjesečno. Novi program bi ovo podigao na 100 dolara mjesečno.
• Osiguranje za slučaj dugotrajne skrbi
Pojedine države donose propise o privatnom osiguranju za slučaj dugotrajne skrbi, a federalni standardi trenutno ne postoje. U novom programu, o kojem se puno raspravlja, Odjel za zdravlje i humane usluge bi postavio federalne standarde. Dva zahtjeva potrebna da politika osiguranja u slučaju dugotrajne skrbi štiti posjednika police od inflacije troškova za dugotrajnu skrb i da društva ne mogu nikome onemogućiti kupnju osiguranja zbog prijašnje situacije. Drugi bi zahtjev ovog programa poboljšao porezni zakon s ciljem da se kupnja osiguranja, za slučaj dugotrajne skrbi, učini atraktivnijom za pojedince i poslodavce.
Predviđanja o korisnosti i troškovima Clintonovih prijedloga bila su zasnovana na sofisticiranim ekonometrijskim i aktuarskim simulacijama. Ono što je puno teže, ako ne i nemoguće simulirati, jesu moralne i etičke zasade na kojima se temelje takve političke preporuke. Već sam spomenula koncept “zaslužnosti” i kako se on koristio u sektoru javnog financiranja. Druga je stvar spol. Rivlin i Wiener priznaju da većinu neformalne, a ja mogu dodati i formalne, pomoći starim nemoćnim osobama pružaju žene (obavljanje kućanskih poslova, pružanje stacionarne skrbi, kućansko održavanje, a čak i socijalni rad i patronaža). Međutim, troškovna analiza posebno ne ističe veće troškove za žene, na primjer, u vidu gubitka mirovina kada napuštaju radnu snagu radi skrbi o starijim srodnicima. Postoji pokret, organiziran 1980-ih oko teme pružanja skrbi, a vodi ga Liga starijih žena, koji nastoji popraviti ovakvu situaciju; dati skrbi jasno mjestu u političkom programu i, istovremeno, izgrađivati selektivni politički identitet starih žena. 5
BUDUĆNOST POLITIKE PREMA STARIMA U SAD
Mislim da će se klatno nastaviti njihati od “ekspanzionističkih” do “redukcionističkih” so cijalnih sektora u Americi. Uzrok ovome su, vjerojatno, stalna nastojanja da se naruši ravnoteža, koja predstavlja važnu osobinu američke političke kulture, između snažnog isticanja individualne odgovornosti i javnog suosjećanja sa siromašnima. Trenutno nacionalno raspoloženje – “želja da vlada učini puno ili više za nas” uz “okrivljavanje prejake vlade za sve naše probleme” – sugerira da su Amerikanci u razdoblju ponovne prilagodbe na vrijednosti, kao i na politiku i institucije. Međutim, ne treba očekivati da će se SAD kretati prema izdašnijem paketu naknada koji bi osiguravala vlada u vremenu kada se Europa kreće u pravcu povećane “komodifikacije” (Hudson, 1997.). Posljedica bilo kakvog povećavanja naknade bit će provjera prihoda, pooštravanje uvjeta za stjecanje prava, kao što je dob, za dobivanje naknada, dijeljenje troškova, partnerstvo između javnoga i privatnog sektora i, čak, potpunu privatizaciju.
Kada baby boom generacija počne ulaziti u mirovinu 2010., oni će najvjerojatnije biti zdraviji i možda bogatiji 6 od sadašnjih umirovljenika. Oni će biti obrazovaniji, radit će duže prije umirovljenja i biti odrješitiji glede svojih potreba i želja (Kodner, 1996.). Međutim, određeni (rastući) dio starije populacije će uvijek trebati pomoć za odvijanje svakodnevnih aktivnosti, posebice s porastom trajanja života. Amerikanci su, čini se, shvatili – kroz vlastito obiteljsko iskustvo – da dugotrajna skrb treba obuhvatiti gotovo svakoga i da su ozbiljne emocionalne i financijske posljedice povezane s dugotrajnom skrbi.
Studije su pokazale da ljudi iz svih dobnih skupina podržavaju ideju plaćanja većih poreza koji bi ciljano bili namijenjeni dugotrajnoj skrbi, mada smanjivanje poreza uvijek predstavlja popularan politički potez. U Washingtonu je 1989. godine formirana široka koalicija, nazvana kampanja za dugotrajnu skrb, koja je tvrdila da predstavlja 140 nacionalnih organizacija s više od 60 milijuna članova. U nacionalnom istraživanju provedenom 1987., 68% ispitanika je izjavilo da bi oni željeli plaćati dodatni porez od 10–60 dolara mjesečno za dugotrajnu skrb. Sličan je rezultat dobiven u istraživanju iz 1988., gdje je većina Amerikanaca, starija od 45 godina, podržala dodatne poreze, a podrška se samo blago razlikovala, ovisno o razini dohotka. 7
Jedna stvar izgleda jasna. Većina Amerikanaca će ostarjeti u sredinama u kojima su proveli najveći dio zrelosti. U stvari, nacionalno istraživanje iz 1990., koje je provela Američka udruga umirovljenih osoba, našlo je da 86% starijih Amerikanaca ne želi nikako napustiti svoj sadašnji dom. Izraz za ovo je “starenje u svome mjestu”. Jedan razlog može biti u tome što među starijim osobama postoji veliki postotak vlasnika kuća (75%). Ali, čak i oni koji žive u iznajmljenim stanovima ili nekoj vrsti neinstitucionalnog smještaja za stare, osjećaju povezanost sa svojom zajednicom. Imajući na umu starenje američkog stanovništva, ova želja za starenjem u svome mjestu predstavlja pravi izazov, osobito za socijalnu politiku. Procjenjuje se da će lokalne zajednice u SAD-u do 2020. imati dvostruko više starijih osoba – dakle, samo za 20 godina.
Postignut je konsenzus između stručnjaka, interesnih grupa starih te državnih i lokalnih lidera da je potrebno čvršće partnerstvo između javnoga i privatnog sektora radi financiranja skrbi. Neki od predloženih mehanizama su javno i privatno osiguranje za slučaj dugotrajne skrbi, štednja za medicinsku skrb na individualnim računima oslobođenim poreza, umirovljeničke zajednice za kontinuiranu skrb i specijalni hipotekarni krediti za stare (dodatni mjesečni prihod koji se temelji na vrijednosti kuće umirovljenika, s tim da umirovljenik ima pravo doživotnog korištenja kuće). Osim toga, pojedinci i obitelji će morati plaćati veći dio troškova nego dosada, uloga vlade će biti manja i više će trebati napraviti na planu prevencije, dijagnoze i tretmana bolesti starije populacije (Kodner, 1996.). Cilj bi trebao biti mješoviti financijski sustav koji potiče nezavisnost i olakšava osobnu i obiteljsku odgovornost. Ali bi sigurna jamstva morala biti ugrađena u svaki financijski model kako bi svi stari ljudi mogli imati dostojnu skrb (Rivlin i Wiener, 1988.:247). U ovom se modelu treba pozabaviti blagostanjem zajednice i zdravstvenom zaštitom. Privatni sektor može ponuditi odgovor na “starenje u svome mjestu” kroz nove usluge i edukaciju o samozaštiti, programe i proizvode. U isto vrijeme, se mora poduprijeti ustanovljavanje dugotrajnog partnerskog odnosa između korisnika, platiša i neformalnih pružatelja skrbi koji će biti zainteresirani za blagostanje svih sudionika u potpornim mrežama za stare (Von Mering, 1996.). Ovaj zadnji uvid je važan za održivost sustava u smislu dobivanja podrške za sve vrste izdataka koji će biti potrebni.
Dugotrajna skrb u Americi će se kretati prema pružanju usluga u kući i zajednici. Zahtjev za efikasnošću i kvalitetom te želja korisnika da stare u svome mjestu, tražit će restrukturiranje formalnih i neformalnih sustava pomoći radi naglašavanja usklađenog pristupa skrbi na lokalnoj razini. Obitelji u Americi ne mogu pružiti svu potrebnu skrb starim osobama (mada sada one to čine u 80% slučajeva), posebice kada veći broj žena uđe u radnu snagu te zbog geografske razdvojenosti članova obitelji uslijed različitih mogućnosti zapošljavanja. Susjedstva i zajednice mogu pružiti resurse, ne samo za financijske nego, također, i za volonterske usluge, što će popuniti ove praznine. Izazov je razviti partnerske odnose na takav način da unapređuju kvalitetu života starijih članova obitelji, prijatelja i susjeda.
LITERATURA
Achenbaum, W. A. (1986.) Social Security: Visions and Revisions . New York: Cambridge University Press.
Anton, T. (1989.) American Federalism and Public Policy: How the System Works . New York: Random House.
Austin, C. (1988.) History and Politics of Case Management, Generations 12(5):7–10.
Binstock, R. H. (1991.) From the Great Society to the Aging Society: 25 Years of the Older Americans Act, Generations 15(3):11–18.
Conlan, T. (1988.) New Federalism: Intergovernmental Reform from Nixon to Reagan . Washington, DC: The Brookings Institution.
Coury , J. M. (1995.) Mreža potpore za stare ljude i međugeneracijska pravednost u SAD, Revija za socijalnu politiku , 2(1):67–72.
Coury, J. (1998.) Što Hrvatska može naučiti iz američkog modela neprofitnog pružanja usluga starijima, u G. Bežovan, J. Coury i J. Despot Lučanin. Neprofitni sektor i pružanje usluga starijima . Zagreb: CERANEO.
Estes, C. (1979.) The Aging Enterprise: A Critical Examination of Social Policies and Services for the Aged . San Francisco: Jossey Bass.
Estes, C. (1991.) The Aging Enterprise Revisited, The Gerontologist 33 (3).
Gelfand, D. E., Bechill, W. (1991.) The Evolution of the Older Americans Act: A 25-Year Review of Legislative Changes, Generations 15 (3).
Gist, J. R., Wu, k. B., Ford, C. (1999.) Do Baby Boomers Save and, If So, What For? . Washington, DC: AARP.
Haber, C. (1983.) Beyond Sixty-Five: The Dillemma of Old Age in America's Past . New York: Cambridge University Press.
Holstein, M., Cole, T. R. (1996.) The Evolution of Long-Term Care in America, in: R. H. Binstock, L. E. Cluff, O. Von Mering (eds.) The Future of Long-Term Care: Social and Policy Issues . Baltimore and London: The Johns Hopkins University Press.
Holtzman, A. (1963.) The Townsend Movement . New York: Bookman Associates.
Hudson, R. B. (1997.) History and Place of Aged-Based Public Policy, in: R. B. Hudson (ed.) The Future of Aged-Based Pubkic Policy . Baltimore and London: The Johns Hopkins University Press.
Johnson, H., Broder, D. (1996.) The System: American Way of Politics at the Breaking Point . Boston, New York, Toronto, London: Little, Brown and Company.
Justice, D. (1997.) The Aging Network: A Balancing Act Between Universal Coverage and Defined Eligibility, in: R. B. Hudson (ed.) The Future of Aged-Based Pubkic Policy . Baltimore and London: The Johns Hopkins University Press.
Kodner, D. L. (1996.) Forseeing the Future of Long-Term Care: The Highlights and Implications of a Delphi Study, in: R. H. Binstock, L. E. Cluff, O. Von Mering (eds.) The Future of Long-Term Care: Social and Policy Issues . Baltimore and London: The Johns Hopkins University Press.
Koff, T., Park, R. (1993.) Aging Public Policy: Bonding the Generations . Amityville, NY: Baywood Publishing Company.
Kutza, E. A. (1991.) Now Is the Time for the Critical Reflection, Generations 15(3):65–68.
Lammers, W. W. (1983.) Public Policy and Aging . Washington, DC: Congresional Quarterly Inc.
Lammers, W. W., Klingman, D. (1984 .) State Policies and the Aging: Sources, Trends and Options . Lexington, MA and Toronto: Lexington Books, D.C. Heath and Company.
McConnell, S. (1990.) Who Cares About Long-Term Care: A Review of National Opinion Surveys, Generations Spring: 15–18.
Myles, J. (1997.) Neither Rights Nor Contracts: The New Means Testing in U.S. Aging Policy, in: R. B. Hudson (ed.) The Future of Aged-Based Pubkic Policy . Baltimore and London: The Johns Hopkins University Press.
Quadagno, J. S. (1984.) Welfare Capitalism and the Social Security Act of 1935, American Sociological Review 49(5):632–647.
Quirk, D. A. (1991.) The Aging Network: An Agenda for the Nineties & Beyond, Generations 15(3):23–26.
Rich, B. M., Baum, M. (1984.) The Aging: A Guide to Public Policy . Pittsburgh, PA: University of Pittsburgh Press.
Rivlin, A. M., Wiener, J. M. (1988.) Caring for the Disabled Elderly: Who Will Pay? . Washington, DC: The Brookings Institution.
Skocpol, T., Amenta, E. (1985.) Did Capitalists Shape Social Security?, American Sociological Review 50(4):572–575.
Skocpol, T., Ikenberry, J. (1983.) The Political Formation of the American Welfare State: In Historical and Comparative Perspective, Comparative Social Research 6:87–148.
Social Security Administration (1971.) Social Security Programs in the United States , DHEW publication No. (SSA) 72-11902. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.
U.S. Code , 1965, Washington, DC.
U.S. Dept. of Commerce, Bureau of the Census (1993.) We the American Elderly . Washington, DC.
U.S. Social Security Administration (1995.) Annual Statistical Supplement to the Social Security Bulletin . Washington, DC: Government Printing Office.
Von Mering, O. (1996.) American Culture and Long-Term Care, in: R. H. Binstock, L. E. Cluff, O. Von Mering (eds.) The Future of Long-Term Care: Social and Policy Issues . Baltimore and London: The Johns Hopkins University Press.
Witte, E. (1962.) The Development of the Social Security Act . Madison, WI: University of Wisconsin Press.
Summary
CHARTING THE FUTURE OF AGE-BASED PUBLIC POLICY IN THE UNITED STATES: PAST IS PROLOGUE
Joanne M. Coury
In this paper the author provides, first, an overview of the evolution of aging policy in the United States, from its infancy to new policy initiatives. A strong emphasis is put on the ideological and legislative context in which aging policy has developed. The paper illustrates how institutional forms and policy legacies have affected aging policy choices. The author points out that ethics and value systems are also significant for aging policy making process in the United States.
In addition, the paper deals with the community-based long-term care model that has received a great deal of attention by the American public. A range of programs and measures for the elderly is discussed taking into account human aspects, financial expenditures and special interest groups.
Finally, the author analyzes and evaluates recent proposals by the Clinton administration and debates about the future of aging policy in the United States. She points out that a majority of American citizens support the long-term care model and are willing to pay additional taxes for it. She concludes that a mayor feature of the development of long-term care for the elderly will be emphasis on home and community-based services (promoting independence in everyday life). The author thinks that the pendulum of aging policy in the future will continue to swing back and forth between expansionist and reductionist policy solutions.
Key words : aging policy, long-term care model, expenditures on eldercare, aging network, aging enterprise.
Preveo s engleskoga Zoran Šućur
Bilješke:
1 Theodore Koff i Richard Park se u svojoj knjizi iz 1993., pod naslovom “Aging Public Policy: Bonding the Generations”, pozivaju na natpis koji stoji na ulazu u Nacionalni arhiv SAD-a, a kaže: “Samo ako se sjetimo prošlosti, imat ćemo mudrosti predvidjeti svoju budućnost” (Koff i Park, 1993.:XXI).
2 Povijesni podaci su uzeti iz Koff i Park (1993.). Oni koriste Achenbaumov model.
3 OAI je 1939. postalo OASI – Starosno i obiteljsko mirovinsko osiguranje, 1956. godine OASDI – Starosno, obiteljsko i invalidsko mirovinsko osiguranje te 1965. godine OASDHI – Starosno, obiteljsko, invalidsko i zdravstveno osiguranje s usvajanjem Medicare programa. Određeni dijelovi ukupnih mjesečnih doprinosa zaposlenika za socijalno osiguranje odlazili su svakom segmentu ove Glave.
4 Cjelovita diskusija o procesu, što ga je vodila Hillary Rodham Clinton s ciljem da provede i popularizira ovaj Zakon, kojeg su kasnije porazile specifične interesne grupe, posebice privatna osiguravajuća društva, može se naći u Johnson i Broder (1996.).
5 O cjelovitoj raspravi o odnosu spolova i starenja, vidjeti Generations, Summer, 1990., gosti urednici, Lou Glasse i Jon Hendricks.
6 Mirovinski štedni ulozi, javne i privatne mirovine, naslijeđena imovina i vlasništvo nad kućom će se uvelike razlikovati u ovoj skupini i utjecati na umirovljenički dohodak. Vidjeti Gist, Wu i Ford (1999.).
7 O analizi ovih i drugih LTC istraživanja vidjeti McConnell (1990.).